Revenir chez soi après une hospitalisation, accompagner un proche âgé au quotidien ou poursuivre un traitement à la maison exige une organisation rigoureuse. Savoir comment mettre en place des soins à domicile n’est pas qu’une affaire de rendez-vous avec un infirmier ou un kinésithérapeute : c’est un projet global qui touche au médical, au social, au financement, au matériel et à la coordination des acteurs. Dans cet article, vous trouverez une démarche claire, des conseils concrets, des exemples et des outils pour réussir ce passage du « tout hôpital » vers un accompagnement sûr, confortable et durable chez soi.
Évaluer la situation et formaliser les besoins
Tout commence par un état des lieux précis. L’objectif est de traduire une situation de vie en besoins opérationnels, puis en prestations concrètes.
Identifier les priorités
- État de santé actuel : diagnostics, traitement en cours, vigilance (douleur, plaies, risque de chute, dénutrition, confusion).
- Autonomie dans les actes de la vie quotidienne : se laver, s’habiller, se déplacer, préparer les repas, gérer ses médicaments.
- Environnement : escalier, salle de bains, éclairage, accès aux toilettes, présence d’un ascenseur, isolement social.
- Ressources et limites des proches aidants : disponibilité, compétences, charge mentale.
Formuler des objectifs réalistes
Convertissez ces constats en objectifs concrets, par exemple : « prévenir les chutes », « assurer la cicatrisation d’une plaie », « maintenir la marche dans le logement », « optimiser la prise des médicaments ». Des objectifs clairs aideront à choisir les bons intervenants et à suivre les progrès.
Obtenir l’ordonnance et choisir le bon cadre de prise en charge
La plupart des soins techniques (injections, pansements complexes, perfusions, nutrition entérale, oxygénothérapie) nécessitent une prescription médicale. Le point d’entrée est généralement le médecin traitant ou le service hospitalier.
Les principaux cadres possibles
- Professionnels libéraux : infirmier(ère), kinésithérapeute, orthophoniste, diététicien. Adapté pour des soins réguliers mais non complexes.
- SSIAD (service de soins infirmiers à domicile) : coordination infirmière pour personnes âgées ou en situation de handicap, soins d’hygiène et techniques.
- HAD (hospitalisation à domicile) : alternative à une hospitalisation conventionnelle pour des soins lourds coordonnés (antibiothérapie IV, pansements complexes, soins palliatifs, etc.). L’admission et la durée sont décidées par l’équipe médicale.
- SPASAD : services polyvalents associant soins et aide à domicile (toilette, ménage, courses, préparation des repas).
Le choix dépend de la complexité des soins, du besoin de coordination, de la fréquence des actes et de l’autonomie de la personne. Le médecin aide à orienter vers la bonne solution et rédige l’ordonnance détaillant les actes, la fréquence et la durée.
Financer les soins et les aides : qui paie quoi ?
Les soins prescrits sont en général pris en charge par l’Assurance Maladie, parfois à 100 % dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD). Mais l’accompagnement à domicile dépasse souvent les seuls soins techniques.
Les principaux dispositifs de financement
- Assurance Maladie : remboursement des actes infirmiers et de rééducation sur prescription, location de matériel médical (lit médicalisé, fauteuil roulant, pompe), dispositifs médicaux (pansements spécifiques, perfuseurs).
- Mutuelle : compléments pour le matériel, les dépassements, parfois une aide au retour à domicile (forfait d’accompagnement temporaire).
- APA (allocation personnalisée d’autonomie) : pour les personnes de 60 ans et plus en perte d’autonomie ; finance des heures d’aide à domicile, la téléassistance, certaines adaptations.
- PCH (prestation de compensation du handicap) : pour les moins de 60 ans (ou au-delà selon conditions), finance l’aide humaine, le transport, l’aménagement du logement.
- Aides des caisses de retraite et collectivités locales : heures d’aide ménagère, portage de repas, petits travaux d’adaptation.
Comment monter les dossiers sans se perdre ?
- Demandez au médecin un certificat médical circonstancié et, si besoin, un résumé d’hospitalisation.
- Contactez le CCAS (centre communal d’action sociale) ou un service social de l’hôpital pour prioriser APA/PCH et aides connexes.
- Préparez les pièces : justificatifs d’identité, revenu, domicile, carte Vitale, mutuelle, évaluation d’autonomie (GIR pour l’APA).
- Anticipez les délais : montez une solution transitoire (aide à domicile via prestataire privé) en attendant la notification d’aide.
Constituer l’équipe et planifier les interventions
Une équipe claire et un planning stable évitent 80 % des couacs du quotidien.
Qui intervient ?
- Infirmier(ère) libéral(e) ou SSIAD : pansements, injections, surveillance, éducation thérapeutique.
- Kiné : rééducation respiratoire ou locomotrice, prévention des chutes.
- Aide à domicile/auxiliaire de vie : aide au lever/coucher, toilette, repas, entretien du logement.
- Ergothérapeute : adaptation du logement, conseils matériel, gestes économes en énergie.
- Médecin traitant : coordination médicale, renouvellements d’ordonnances, alertes.
- Selon les besoins : orthophoniste, diététicien, psychologue, pharmacien (bilan de médication).
Construire le planning
- Listez les actes quotidiens (soins, toilettes, repas, traitement) et leur horaire cible.
- Désignez un référent de coordination (aidant principal, infirmier coordinateur, service d’HAD).
- Créez un cahier de transmission au domicile + un groupe de messagerie sécurisé si possible.
- Consolidez le plan de soins : qui fait quoi, quand, avec quel matériel, et qui appeler en cas d’imprévu.
Adapter le logement et installer le matériel
Un environnement sûr réduit les accidents et simplifie les gestes de soins.
Les adaptations prioritaires
- Salle de bains : barres d’appui, siège de douche, tapis antidérapant, douche de plain-pied si possible.
- Chambre : lit médicalisé réglable, matelas anti-escarres, éclairage de nuit, chemin dégagé vers les toilettes.
- Mobilier : supprimer les obstacles, fixer les tapis, installer des chaises avec accoudoirs.
- Téléassistance et détecteur de chute pour les personnes à risque.
Matériel et consommables
- Location ou achat via un prestataire de matériel médical ; demandez un devis et vérifiez la prise en charge.
- Organisez un stock minimum : pansements, compresses stériles, gants, solutions hydroalcooliques, sac pour déchets à risques (DASRI).
- Préparez un espace dédié propre et accessible, avec rangement étiqueté.
Organiser le quotidien et la coordination
Routine type
- Matin : lever en sécurité, toilette, prise des médicaments, soins programmés, petit-déjeuner équilibré.
- Midi : repas, hydratation, mobilisation douce, sieste si nécessaire.
- Après-midi : rééducation, visite éventuelle, sortie courte.
- Soir : dîner léger, traitement du soir, préparation de la nuit, rappel téléassistance.
Outils pratiques
- Pilulier hebdomadaire et double contrôle des médicaments avec l’infirmier ou le pharmacien.
- Agenda partagé des interventions (papier ou numérique).
- Dossier médical dans Mon espace santé pour centraliser ordonnances et comptes rendus.
- Liste visible des contacts utiles : médecins, infirmier, kiné, pharmacie, urgence (15), centre antipoison.
Prévenir les risques et assurer l’hygiène
Hygiène et sécurité
- Lavage des mains systématique avant tout soin ; gants à usage unique pour les gestes à risque.
- Surface de soin propre et désinfectée, matériel stérile ou à usage unique selon l’acte.
- Élimination des DASRI via collecteur homologué et filière dédiée fournie par le prestataire.
Prévention des complications
- Chutes : éclairage, cheminements dégagés, chaussures fermées, aide technique (canne, déambulateur), rééducation.
- Escarres : repositionnement, matelas adapté, hydratation de la peau, surveillance quotidienne des points d’appui.
- Dénutrition : pesée hebdomadaire, enrichissement des repas, compléments nutritionnels si prescrits.
- Douleur : échelle simple (0 à 10), adaptation du traitement, information au médecin en cas d’aggravation.
Accompagner les aidants et anticiper les imprévus
La qualité du maintien à domicile repose aussi sur la santé des aidants.
- Partagez la charge : planning à plusieurs, relais ponctuels, prestataire d’aide à domicile.
- Mobilisez le droit au répit : solutions de remplacement via l’APA, hébergement temporaire, accueil de jour.
- Utilisez les dispositifs légaux : congé proche aidant, information auprès de l’employeur, associations locales.
- Préparez un plan B : qui intervient si l’aidant principal est absent ? Quelle structure contacter en cas de dégradation rapide ?
Exemple concret : retour à domicile après une fracture du col du fémur
Situation : Jeanne, 82 ans, sort d’hospitalisation avec une prothèse de hanche. Elle vit seule au 1er étage d’un immeuble avec ascenseur.
- Avant la sortie : le service hospitalier transmet au médecin traitant et à un service d’HAD la prescription de pansements, d’anticoagulants et de kinésithérapie. L’ergothérapeute recommande un rehausseur de WC, une chaise de douche, une barre d’appui et un déambulateur. Le prestataire livre le lit médicalisé la veille du retour.
- Semaine 1 : infirmière deux fois par jour pour injections et surveillance, kiné 4 séances, aide à domicile le matin pour la toilette et les repas. Mise en place d’une téléassistance.
- Semaine 2-4 : diminution progressive des passages infirmiers, poursuite de la rééducation, évaluation de l’autonomie (GIR) et dépôt du dossier APA pour financer davantage d’aide à domicile.
- À 1 mois : objectifs réévalués : marche avec canne, pansements arrêtés, retour à des repas complets, sécurisation définitive de la salle de bains.
Questions fréquentes
Peut-on démarrer sans ordonnance ?
Pour des soins, une prescription est en général nécessaire. Pour l’aide à domicile (ménage, repas, présence), vous pouvez engager un prestataire immédiatement, puis régulariser les aides financières (APA, PCH).
Que faire les nuits et week-ends ?
Prévoyez un dispositif de veille : téléassistance, passages programmés si besoin, numéro d’urgence et consignes claires en cas de chute, douleur ou fièvre. Certaines structures (HAD, SSIAD) ont des astreintes.
Comment éviter la multiplication d’intervenants ?
Choisissez un service de coordination (HAD, SSIAD, SPASAD) ou désignez un référent unique. Regroupez les soins sur des créneaux fixes, rationalisez les trajets et mutualisez certaines tâches.
Et si la situation se dégrade ?
Disposez d’un plan d’alerte : qui appeler, quels signes déclenchent une consultation, quelle structure peut accueillir en urgence (retour aux urgences, unité de soins de suite, hospitalisation à domicile renforcée).
Suivre, mesurer, ajuster : la clé d’un maintien à domicile durable
La mise en place n’est que la première étape. Pour rester efficace :
- Planifiez une revue mensuelle du plan de soins avec l’équipe et les proches.
- Mesurez quelques indicateurs simples : nombre de chutes, douleur moyenne, poids, état cutané, qualité du sommeil.
- Adaptez sans hésiter : intensifier la kiné, alléger les passages, changer un matériel inadapté, revoir le schéma thérapeutique avec le médecin.
Erreurs fréquentes à éviter
- Attendre la sortie d’hôpital pour organiser : anticipez 3 à 5 jours avant.
- Oublier les temps de déplacement des intervenants : soyez réaliste sur les horaires.
- Sous-estimer la charge des aidants : prévoyez des relais et du répit dès le départ.
- Négliger le stock de consommables : un manque de gants ou de compresses peut bloquer un soin.
- Ne pas formaliser les consignes d’urgence : affichez-les près du téléphone.
Conclusion
Mettre en place des soins à domicile, c’est orchestrer une réponse globale autour d’objectifs clairs, d’un cadre de prise en charge adapté, d’un financement optimisé, d’une équipe bien coordonnée et d’un environnement sécurisé. En procédant étape par étape, en anticipant les imprévus et en réévaluant régulièrement, le maintien à domicile devient non seulement possible, mais confortable et sûr.
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